Systemqualität

Wir setzen auf eine erfolgreiche, systemweite Etablierung von Massnahmen zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung basierend auf Best Practices sowie Gesetzen und regulatorischen Vorgaben. Wir streben eine hohe Sicherheitskultur an, die auf Vertrauen, Respekt, Achtsamkeit und Informationstransparenz setzt.

CIRS

Critical Incident Reporting System (CIRS)

CIRS ist unser freiwilliges Berichts- und Lernsystem. Im CIRS werden sicherheitsrelevante Ereignisse systematisch und kontinuierlich erfasst und bearbeitet, um auf individueller und organisationaler Ebene lernen zu können.

Die Aggregation von Fällen hilft, Risiken und Fehlermuster zu erkennen. Systemweite Themenfelder fliessen unter anderem als eine wichtige Quelle in das klinische Risikomanagement am USZ ein. Wir nutzen die CIRS-Berichterstattung auch als Barometer für die Sicherheitskultur.

Der Erfolg des CIRS liegt für uns aber weniger in der Anzahl der eingegangenen Meldungen, sondern vielmehr im Lernen, in den spezifischen ergriffenen Massnahmen zur Verbesserung und dem Beitrag zu einer möglichst sinnvollen und sicheren Patientenversorgung sowie unterstützenden Arbeitsbedingungen.

Wichtigste Punkte zum Berichtsjahr 2022

Aktuell bearbeiten 34 lokale CIRS-Komitees alle eingehenden Meldungen in den jeweiligen Kliniken und Instituten. Neue CIRS-Verantwortliche werden strukturiert eingeführt. 2022 fanden wieder ein Basistraining und ein 2-tägiger Vertiefungsworkshop zur Ereignisanalyse und zu Human Factors statt sowie zwei Netzwerktreffen (FOKER ‒ Forum zum Austausch kritischer Ereignisse).

Zur besseren Analyse der Fälle kann am USZ das Fachwissen von Expertinnen und Experten aus 14 Fachgruppen angefragt werden. Zum Beispiel werden neu die Bearbeitung von CIRS-Meldungen in Zusammenhang mit Bau- und ICT-Themen gezielter unterstützt. Dies ist wichtig, da sich das USZ in einer starken Erneuerungs- und Bauphase befindet. Zum Beispiel konnte 2022 mit der Herstellerfirma und dem ICT-Service-Desk eine erste grössere Anfrage zu einem Ausfall einer Software im Laborbereich bearbeitet werden.

Meldezahlen und Relevanz

Im Berichtsjahr gingen Meldungen zu einem breiten Themenspektrum ein. Es wurden 1’419 CIRS-Fälle gemeldet, etwas weniger als 2021 mit 1’544 Fällen.

Die zentralen Themen blieben 2022 gleich wie 2021: Medikationssicherheit, klinikinterne- und klinikübergreifende Prozesse (Schnittstellenproblematik) sowie Meldungen zu Kommunikation und Information. Wobei wir einen positiven Trend in Zusammenhang mit Medikationsthemen sehen. In den Berichten wurden in erster Linie persönliche Faktoren und persönliches Verhalten als beitragende Faktoren benannt.

Dies bestätigt uns darin, die Anstrengungen weiter zu verfolgen, um fehlertolerantere Systeme zu entwickeln und Fehler mit Schadensfolge zu verhindern. Mit CIRS werden Faktoren, die Fehler wahrscheinlicher machen, möglichst früh identifiziert, wie zum Beispiel schlechtes Design, Ablenkungen, Zeitdruck, Arbeitsbelastung, Kompetenz, Geräuschpegel und Kommunikationssysteme (Performance Influencing Factors, Reducing error and influencing behaviour – HSG48 (hse.gov.uk)).

Umgesetzte Massnahmen

Für die gemeldeten und als bedeutsame Einzelfälle eingestuften Fälle konnten mehrheitlich Verbesserungsmassnahmen eingeleitet oder umgesetzt werden. Eine Auswahl der zahlreichen in den lokalen CIRS-Komitees beschlossenen und umgesetzten Massnahmen sind:

Organisatorisch / Strukturell

• Etablierung eines Sicherheitsdiensts am Flughafen (Ambulante Patientenbehandlung USZ)
• Prozessoptimierung der Abgabe externer Laborproben (nachts und an Wochenenden)
• Prozesse im Operationssaal zum Versand von biologischen Materialien vereinheitlicht und verbessert

Personell

• Verbesserung der Personalsituation der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte auf Bettenstationen
• Mehr Personal im CT im Tagesdienst

Baulich / Technisch

• bessere Sichtbarkeit in der Verordnung von Medikamenten für Off-Label-Use im Klinikinformationssystem (KISIM)
• Abklärungen bei Bauprojekten, zum Beispiel Markierungen im Treppenhaus und Stolperschutz

Medikationssicherheit

• Fundierte Einführung neuer Mitarbeitender in den Antikoagulationsprozess durch die Pflegeexpertinnen
• Programmierung der Spritzenpumpen der Bettenstationen mit den häufigsten Medikamentenschemata zur Reduktion von Fehleinstellungen
• Neue relevante Themen in Schulung zum Klinikinformationssystem (KISIM) der Ärztinnen und Ärzte integriert

Quelle: Fachstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit

Intro

Wie erkennen wir möglichst früh Risiken und Potentiale für die Patientensicherheit? Wie lernen wir aus Beinaheschäden, komplexen Fällen, Komplikationen, unerwarteten Behandlungsverläufen und Todesfällen? Zwei etablierte Systeme sind das Critical Incident Reporting System (CIRS) und die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MuM).

MuM

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MuM)

MuM dienen dem individuellen und organisationalen Lernen aus komplexen Fällen, Komplikationen, unerwarteten Behandlungsverläufen und Todesfällen. Häufig werden solche Ereignisse auch den sogenannten «Never Events» zugeordnet. Richtig durchgeführt gelten sie als wichtiger Beitrag zur Behandlungsqualität und Sicherheitskultur und als Chance für konkrete Qualitätsentwicklung auf den verschiedenen Ebenen des USZ. Seit dem 1. Januar 2020 sieht der MuM-Standard des USZ vor, in den Kliniken und Instituten mindestens vier berufsgruppenübergreifende interdisziplinäre qualitätsgesicherte MuM pro Jahr durchzuführen.

Erfolgreiche Umsetzung

Für die erfolgreiche Umsetzung des Standards stehen am USZ umfangreiches Material mit Anwendungsbeispielen, konkreten Tools, Unterstützungsangebote sowie regelmässige Einführungen und Fortbildungen zur Verfügung. MuM-Fälle werden strukturiert und systemisch aufgearbeitet. Neben medizinisch-fachlichen Betrachtungen werden auch menschliche und organisationsbedingte Faktoren in die Fallanalyse und wirkungsvolle Massnahmenplanung einbezogen. In den MuM sind die Kommunikation an Schnittstellen und die Human Factors nach wie vor häufige Themen.

Stärkere Interprofessionalität

Alle Kliniken und Institute führten 2022 MuM-Konferenzen durch. Im Vergleich zu den Vorjahren ist die Umsetzung des USZ-Standards für MuM-Konferenzen besser (siehe Tabelle). Im Jahr 2022 haben 38 Kliniken mindestens vier MuM durchgeführt; 2021 33 Kliniken und 2020 19. Zudem haben die Teilnahme und die Fallvorstellungen durch nicht-ärztliche Berufsgruppen und andere Disziplinen im Jahr 2022 zugenommen.

Respektvolles «Speaking Up» und Verbesserungen

Die Kliniken und Institute wurden auch im Berichtsjahr weiterhin durch die Fachstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit (QMP) bei der Qualitätssicherung unterstützt. Zum einen mit der Auswertung der Rückmeldungen der Teilnehmenden der MuM. Diese Daten zeigen 2022 (N= 1681), ähnlich wie im Jahr 2021 (N=1241), Stärken bezüglich respektvollem, offenem Umgang und Offenheit in der Kommunikation, Verbesserungen beim Ansprechen der Kernprobleme und der beitragenden Faktoren. Kritischere Einschätzungen beziehen sich auf Herausforderungen bei der Massnahmenplanung, beim Wissenserwerb zum besseren Verständnis über Abläufe in Klinik und/oder Abteilung und beim Erwerb von mehr Sicherheit/Orientierung für zukünftiges Verhalten in ähnlichen Situationen.

Neue MuM-Themen im Jahr 2022

Neue zentrale Themen die 2022 gezielt angegangen wurden, waren beispielsweise:
• Komplexität der Zusammenarbeit im Kontext von Teams an mehreren Standorten(zum Beispiel Circle/Campus) und Teilzeitmitarbeitenden
• Betten- und Personalmangel
• Lieferengpässe oder Verzögerungen bei Materialien

Aus Sicht der spitalweiten Qualitätsentwicklung und des Risikomanagements etablieren und verzahnen sich die MuM nach USZ-Standard und CIRS als relevante Quellen des klinischen Risikomanagements und für die Qualitätsentwicklung als weiteres «Fenster zum System»

MuM-Kennzahlen im Jahresvergleich

Fachstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit

	2022	2021	2020	Zielwert 2022
Umsetzung MuM Konferenzen nach USZ-Standard in %	93	80	46	90
Anzahl MuM	232	232	190
Anzahl Fallvorstellungen durch nicht-ärztliche Berufsgruppen	38	20	-
Anzahl MuM mit Beteiligung anderer Kliniken / Bereiche	87	26	-
Anzahl Nennungen umgesetzter Massnahmen	79	80	61
Anzahl Auswertungen Evaluationsbögen	1’681	1’241	518